巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和風(fēng)濕性多肌痛一般治療

　　一、治療

　 　1.糖皮質(zhì)激素

潑尼松是治療GCA和PMR的首選藥物，能阻止眼和神經(jīng)系統(tǒng)的缺血、抑制炎癥信號的傳遞、抑制來自巨噬細(xì)胞的IL-1、IL-6以及NOS-2(一氧化氮合成酶，nitric oxide synthase-2)的產(chǎn)生，和來自T淋巴細(xì)胞的阿地白介素，對IFN的抑制則很弱。據(jù)觀察，口服潑尼松60mg，3h后血清IL-6水平下降達(dá)50%，當(dāng)激素水平下降時(shí)，IL-6水平又升高，提示激素誘導(dǎo)的IL-6水平下降是暫時(shí)的，而且只有激素用量大時(shí)對IL-6的產(chǎn)生才有抑制作用，大部分PMR血清IL-6的升高持續(xù)3～6個(gè)月，少數(shù)時(shí)間更長，所以過早停藥、減量或隔日療法易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。使用糖皮質(zhì)激素治療GCA宜從大劑量開始，根據(jù)臨床表現(xiàn)以及ESR水平判斷病情活動(dòng)，來指導(dǎo)激素減量。開始劑量為GCA 1～1.5mg/(kg)，PMR為10～15mg/d。如果患者出現(xiàn)急性視力受損，可給予甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)80～100mg/d靜點(diǎn)，7～10天減量至潑尼松60mg/d。

　　對于無GCA癥狀或組織學(xué)無動(dòng)脈炎改變的PMR患者，不可以經(jīng)驗(yàn)治療的方式給予適用于GCA的大劑量潑尼松。小劑量的潑尼松治療具有臨床表現(xiàn)的PMR是安全的，但應(yīng)該告知PMR患者在出現(xiàn)頭痛、視力受損以及GCA的其他表現(xiàn)時(shí)及時(shí)就醫(yī)。PMR可在首次診斷后12～14個(gè)月轉(zhuǎn)化為GCA，但這種情況并不常見。一般服用低劑量的潑尼松就可以防止眼疾的發(fā)生。另一方面對于疑診GCA的患者如出現(xiàn)視覺受損的癥狀和體征，如一過性黑矇、部分或完全視力喪失，則應(yīng)積極給予激素治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。激素治療后10天以內(nèi)，仍可進(jìn)行活檢，組織學(xué)上無明顯變化，不延誤疾病診斷。

　　一般的GCA癥狀如頭痛、昏睡以及PMR的癥狀可在治療36～72h后消失。增高的ESR以及缺血表現(xiàn)，如顳部頭痛、下頜間歇性運(yùn)動(dòng)障礙、局部的顳動(dòng)脈炎，可在用藥后數(shù)天消失。但消失的顳動(dòng)脈搏動(dòng)難以恢復(fù)，失明也是永久性的。如果患者的臨床癥狀如期改善，但ESR水平并無下降，或反而升高，注意除外有無合并感染等其他影響ESR的因素。

　　對于PMR患者給予低劑量潑尼松(<15mg/d)治療后病情戲劇般的好轉(zhuǎn)，CRP可恢復(fù)正常，ESR也開始下降，這是PMR的主要特征之一，以上改變多發(fā)生在用藥后48～72h。在用藥2～4周后，患者的貧血以及血小板減少多能正常。此時(shí)激素可以開始減量，可每3周減2.5mg，當(dāng)潑尼松減至10mg/d時(shí)，按每月1mg速度遞減，維持量3～5mg/d，一般用藥1～2年，也有長至10年的報(bào)道，過早停藥或減量太快病情易反復(fù)。如果用藥1周后，患者病情無緩解，則應(yīng)重新考慮診斷，或是合并其他疾病。

　　約25%～60%的GCA和PMR患者可能復(fù)發(fā)，此時(shí)需適當(dāng)加大劑量。PMR患者治療期間的情況相差很大，有的患者用藥僅需1年時(shí)間，有的需5年方可停藥。PMR一般是一種自限性疾病，持續(xù)2年左右，但部分患者需要低劑量的激素維持相當(dāng)長的時(shí)間。對于GCA患者，大劑量的激素僅用于控制癥狀，癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，根據(jù)臨床癥狀以及ESR(或CRP)水平調(diào)節(jié)激素用量，并維持?jǐn)?shù)月。有視力受損的患者通常需緩慢減量，平均使用皮質(zhì)激素時(shí)間可達(dá)2年，部分患者需用藥5年。隨著發(fā)病時(shí)間的延長，新發(fā)視力受損的幾率明顯減少，因此對于使用激素治療18～24個(gè)月后復(fù)發(fā)的患者，在重新使用激素前建議重復(fù)顳動(dòng)脈活檢。

　　Narvaez等回顧性分析了PMR患者和GCA患者長期治療(長達(dá)10年)對患者的效果。單純的PMR患者，49%的患者平均停用激素時(shí)間為23個(gè)月，隨診11個(gè)月無復(fù)發(fā)。這些患者的復(fù)發(fā)率高于GCA相關(guān)的PMR患者。與GCA相關(guān)的PMR患者，29%患者平均停用激素的時(shí)間是31個(gè)月，維持癥狀緩解的時(shí)間是14個(gè)月。該組患者的治療中位時(shí)間是56個(gè)月，其中50%的患者需治療4年以上。

　　考慮到使用激素帶來骨質(zhì)疏松的高危性，PMR和GCA在治療前應(yīng)測定骨密度，根據(jù)情況采取相應(yīng)的預(yù)防措施。如果骨密度測定提示有骨質(zhì)疏松，可給予二磷酸鹽、降鈣素或激素替代治療。保證治療患者鈣和維生素D的日攝入量在1500mg和800IU以上，可以減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

　　GCA患者可在使用皮質(zhì)激素后且病情靜止多年才發(fā)展為動(dòng)脈瘤，因此患者需要隨診胸片并進(jìn)行胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的超聲學(xué)檢查。

　　2.緩解病情藥

對于難治性的、減量易復(fù)發(fā)的、激素依賴的PMR和GCA患者，可以考慮使用病情緩解藥(DMARDS)，如甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的用量為7.5～25mg/周，口服、肌注或靜脈注射皆可。CTX用量為50～100mg/d口服或0.5～0.8g/m2每月靜脈點(diǎn)滴1次。使用DMARDS注意定期復(fù)查血常規(guī)以及肝功能。

　　3.非甾體抗炎藥

10%～20%的PMR患者用NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1～2周療效不佳應(yīng)及時(shí)用激素治療。對小劑量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。

　　新近研究認(rèn)為，乙酰水楊酸鹽(acetylsalicylic acid，ASA)具有抑制GCA產(chǎn)生細(xì)胞因子的作用。在GCA中，主要的損傷因子為IFN-和核因子B(NFB)依賴的單核因子。激素通過抑制NKB依賴的細(xì)胞因子(如IL-1、IL-6)的基因而控制病情的活動(dòng)，但其對IFN的抑制作用卻很弱。實(shí)驗(yàn)證實(shí)ASA可以明顯的抑制IFN。因此可以聯(lián)合ASA和激素治療GCA，既能增加療效，還能減少激素用量。

　　4.生物制劑

新的生物制劑如TNF的拮抗劑(infliximab，Remicade)正試用于GCA的治療，但GCA以及PMR的TNF水平并無明顯增高，其臨床療效有待于進(jìn)一步觀察。

　　5.聯(lián)合治療

對于系統(tǒng)性血管炎的治療，如韋格納肉芽腫、川崎病，在激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用DMARDs常能減少復(fù)發(fā)和激素用量。但文獻(xiàn)報(bào)道這種情況在GCA卻非如此，2002年，國際系統(tǒng)性血管炎病研究網(wǎng)絡(luò)(InteRNAtional Network for the Study of Systemic Vasculitis，INSSYS)公布了一項(xiàng)為期4年，多中心(16個(gè)中心)的、隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，該研究共入組98例診斷明確、皆為首次治療的GCA患者，入選患者分為2組，每組患者都給予潑尼松1mg/(kg·d)(最大劑量60mg/d)，然后1組聯(lián)合使用甲氨蝶呤0.15mg/(kg·w)，最大劑量為1.5mg/周;另一組則同時(shí)給予安慰劑。治療12個(gè)月為一個(gè)周期進(jìn)行觀察分析顯示，聯(lián)合使用并不能減少GCA的復(fù)發(fā)率，也不能減少激素的累計(jì)使用量，以及激素治療相關(guān)的和疾病相關(guān)的嚴(yán)重病癥，如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、失明以及鎖骨下動(dòng)脈狹窄。

　　2002年，美國國立衛(wèi)生院(NIH)的一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用激素和乙酰水楊酸鹽20～100mg/kg，可以更有效地控制炎癥，減少激素用量以及減少疾病的復(fù)發(fā)。

　　6.風(fēng)濕性多肌痛的治療

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可緩解部分癥狀。小劑量糖皮質(zhì)激素可收到良好療效。既能緩解癥狀亦可防止血管并發(fā)癥，不伴有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎者強(qiáng)的松15～30mg/d即可。劑量大于15mg/d時(shí)癥狀控制后即可每周減量5mg，至15mg/d的劑量。低于15mg/d時(shí)減量速度宜慢，一般每月減2.5mg，維持量在2.5～7.5mg/d。通常在服用維持量強(qiáng)的松2.5mg/d，6～12個(gè)月以后，無任何臨床癥狀且血沉、CRP正常時(shí)可試停藥。約50%的病人可以保持穩(wěn)定，而其余一半病人可能復(fù)發(fā)。當(dāng)再次復(fù)發(fā)時(shí)10～15mg/d的劑量仍能奏效。如小劑量糖皮質(zhì)激素不能控制癥狀，應(yīng)考慮到合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能。為試圖減少糖皮質(zhì)激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤進(jìn)行短期(3個(gè)月)及長期(2年)的觀察，未見肯定療效。

　　二、預(yù)后

　　1.GCA復(fù)發(fā)以及治療失敗的定義

　　(1)GCA復(fù)發(fā)：

GCA復(fù)發(fā)是指ESR由正常升至40mm/h，加上以下GCA的特點(diǎn)中的至少1項(xiàng)，這些表現(xiàn)由GCA引起而非其他疾病所致。這些表現(xiàn)為：①發(fā)熱，38℃至少1周;②出現(xiàn)PMR;③頭痛、頭皮痛或觸痛;④失明;⑤下頜或口周疼痛;⑥肢端間歇運(yùn)動(dòng)障礙;⑦與血管炎一致的動(dòng)脈造影異常;⑧腦缺血或腦梗死;⑨其他證實(shí)為GCA特點(diǎn)的表現(xiàn)。

　　(2)GCA治療失?。?p class="article_content_text">出現(xiàn)2次不同的復(fù)發(fā)，或使用潑尼松治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且較上一有效劑量加大10mg治療仍不能改善。

　　2.預(yù)后

PMR一般為2年期的自限性疾病，較少發(fā)展為GCA。GCA的視力受損通常是不可逆，平均需治療2年，部分患者需治療5年或更多。早期報(bào)道GCA合并PMR的老年患者病死率為1%～12%，近年來由于早期診斷和治療的改善，其病死率和同年齡組常人無差異。